Stethescope
Dialyse Achern

Anmeldebogen zur Feriendialyse



Ist bei Ihnen eine HEPATITIS B bekannt?

Ist bei Ihnen eine HEPATITIS C bekannt?


Ist bei Ihnen HIV bekannt?


Ist bei Ihnen MRSA bekannt?




Haben Sie schon mal bei uns dialysiert?

erster gewünschter Behandlungstermin * :

letzter gewünschter Behandlungstermin * :

Wollen Sie uns noch etwas mitteilen?

*: Pflichtfelder